Sept cas d'Algies vasculaires de la face
("Cluster Headaches") non séléctionnés ont été traités
avec succès par Brachy-Myotherapie. L'hypothèse d'un facteur
musculaire dans la cause de cette maladie peut donc être
envisagé. Une participation vasculaire
dans cette maladie est admise: il s'agirait avant tout
d'une vasodilatation dans le territoire carotidien ayant
pour but de compenser une hypoxie puisque l'inhalation
d'oxygène d'une part, et l'ergotamine (vasodilatatrice)
d'autre part, ont un effet bénéfique.
Quel serait donc le rapport entre ce dysfonctionnement
vasculaire localisé et le facteur musculaire?
Introduction
Rappels physio-pathologiques
L'Algie vasculaire de la Face (AVF) est
une des affections récidivantes les plus douloureuses,
bien plus que la migraine. Sa définition par l'International
Headache Society (IHS 1988) [2] est la suivante:
-crise de céphaléesz
unilatérales
- survenant en salves ("Cluster") [3]
- à localisation orbitaire ou supra-orbitaire
- crise durant 15 à 180
mn (1/4 h à 3 h)
- survenant de 1 à 8 fois par 24 h
- associée à un ou plusieurs des symptômes suivants du
côté de la douleur:
rougeur conjonctivale; larmoiement; congestion nasale;
rhinorrhée
sueurs du front et/ou de la face; myosis; ptosis; oedème
des paupières
Les crises
surviennent par périodes, de quelques semaines à plusieurs
mois, séparées par des rémissions. [1]
Epidémiologie
L'AVF est considérée comme rare, 100 fois
moins fréquente que la migraine. Elle a une prévalence
de 40 à 100 pour 100.000 hommes et de 8 pour 100.000 femmes
[4]. Les premières crises surviennent
à l'âge de 10 à 30 ans chez les 2/3 des patients, mais
des extrêmes allant de 1 à 73 ans ont été obsevés [5].
Il ne semble pas exister de facteur
génétique et les formes familiales sont très rares.
Clinique
Le diagnostic d'AVF est relativement facile
à poser car ses manifestations et son profil évolutif
sont extrêmement stéréotypés [3].
La douleur est unilatérale, presque toujours du même côté;
elle siège dans la région orbitaire ou sus-orbitaire.
Elle peut y rester localisée, mais le plus souvent elle
irradie de façon homolatérale vers le front, la tempe,
la pommette, la joue, ou la gencive supérieure.
Plus rarement elle s'étend aussi à la
gencive inférieure, au palais, à la machoire inférieure,
touchant aussi toute l'hemiface à la nuque, voire à l'épaule
du même côté. Dans les 15 à 20% des cas, le maximum douloureux
siègera à la tempe [6]. La durée
de la douleur varie entre 15 et 180 minutes, elle survient
en général 1 à 2 fois par jour et généralement à la même
heure. La douleur est toujours décrite comme insipportable
à type de brûlure, de transpercement, de déchirement,
d'écrasement [3] plus rarement comme pulsatile [1 &
3].
Des signes vasomoteurs
sont présents du côté de la douleur, oeil rouge, larmoiement,
congestion nasale ou rhinorrhée [1]. Il peut s'y associer
un syndrome de Clause Bernard Hornier partiel.
Myosis et ptosis pendant la crise sont présents
dans 50% des cas [7]. En période d'accès, certains facteurs
déclenchant sont cités: alcool, vasodilatateurs (trinitine)
[1 & 3], angiographie cérébrale [8], nitroglycérine
[9] et par extension les dérivés nitrés, histamine [10].
Certains auteurs incriminent des lésions de l'articulation
temporo-mandibulaire. Beaucoup s'accordent sur la fréquence
des traumatismes cranio-fasciaux [3]: on recherchera un
antécédent traumatique et examinera le cou [1].
Evolution
L'évolution à long terme des AVF est mal
connue, les malades consultant essentiellemnt en période
de douleur aiguë [11].
L'AVF
est une affection chronique. Elle peut évoluer toute une
vie. Des périodes de rémission, parfois de plusieurs années,
peuvent survenir chez certains patients. Au contraire,
chez d'autres, la fréquence des crises s'accroit. L'AVF
disparaît rarement spontanément. Une étude de Kudrow [12]
note que 8 ans après la première consultation 50% des
patients ne présentent pas de modification de leur affection
au cours de cette période; 34% sont en rémission, 7% se
sont aggravés, 9% ont été perdus de vue ou sont décédés.
Etiologie
L'AVF est une pathologie mal connue. Beaucoup
d'hypothèses étiologiques ont été proposées. Il est admis
l'existence d'une participation vasculaire et d'une composante
neurogène [1]. La douleur étant parfois pulsatile, certains
auteurs évoquent une vasodilatation dans le territoire
carotidien externe [1]. L'existence
de troubles végétatifs permet d'envisager une composante
enurogène: hyperfonctionnement sympathique ou hyperfonctionnement
parasympathique [1].
Traitement
L'admission orale de médicaments est souvent
sans effet. Plusieurs médicaments (dihydroergotamine injectable
ou spray nasal) peuvent raccourcir la durée des crises.
Chez les patients dont la crise survient à heure fixe,
un tel traitement pris avant l'apparition de la crise
est souvent efficace. Citons encore
l'anesthésie de la région du gaglion sphéno-palation,
l'inhalation d'oxygène, la corticothérapie (à la période
initiale d'une AVF), certains antimigraineux (les bétabloquants,
le lithium, les inhibiteurs calciques). Tout cela avec
des résultats inconstants, moyens [1], des effets indésirables,
des interactions médicamenteuses [1] et souvent la nécessité
d'augmenter les doses pour maintenir une certaine efficacité.
Certaines AVF paraissent réfractaires à tous les traitements
médicamenteux actuels [1].
Les traitements préventifs ont un effet difficile à apprécier,
l'évolution de l'AVF étant souvent anarchique.
Certaines études montrent une efficacité
modérée des traitements médicamenteux, provoquant des
périodes de remission importantes et dans quelques cas
une disparition de la symptomatologie douloureuse
sur quelques années [11 & 13].
Ces auteurs en concluent que "la logique d'un traitement
au long cours des AVF est évidente" [1].
Notons qu'un traitement chirurgical a été
envisagé pour les crises rebelles au traitement médical
mais avec peu ou pas d'efficacité et parfois au prix de
lourdes séquelles [14].
En
résumé les traitements proposés comportent dans l'ensemble
des inconvénients non négligeables avec des résultats
très moyens voire inexistants et exceptionellement définitifs.
L'étude réalisée et décrite ici voudrait
montrer qu'il est possible de proposer un tout autre type
de traitement qui, bien que ne s'appuyant pas sur une
hypothèse étiologique certaine, offre des résultats qui
peuvent susciter l'interêt des médecins, kinésithérapeutes,
et patients confrontés à cette pathologie.
Patients, méthode &
résultats
Sept patients adressés à notre cabinet et
souffrant d'AVF (diagnostics établis par la prescription)
ont été traités en 1998 par Brachy-Myotherapie exclusivement,
selon la méthode mise au point par le Dr J. Polak.
Cinq patients sur 7 consultaient pour
une AVF et les autres pour une autre pathologie et ont
déclaré au cours de l'interrogatoire l'AVF qui dans les
2 cas était en phase de crise. (Pour les 5 autres cas,
la maladie était aussi en phase d'accès).
Cas N°1
Monsieur R. A. 60
ans, souffre depuis 30 ans d'AVF.
Crises survenant presque chaque année à des périodes différentes
à des heures régulières pendant 1 heure sur une période
de 1 mois. Les examens multiples
pratiqués ne mettent en évidence aucune anomalie. Tous
les médicaments restent sans effet durable.
Signes associés pendant les crises:
larmoiements, oeil
rouge, douleur intolérable, s'isole dans l'obscurité.
A la palpation, on retrouve des muscles
du cou très douloureux (spasmés). L'interrogatoire révèle
une cervicalgie chronique et un traumatisme cervical ancien.
Après 1 seule séance de Brachy-Myotherapie,
plus aucune crise n'est survenue.
Au total, 5 séances ont été effectuées sur une période
de mois, couvrant ainsi la période de crise sans qu'aucune
manifestation se reproduise. Recontacté 6 mois après la
fin du traitement le patient ne mentionnait pas de rechute.
Cas N° 2
Monsieur L. 56 ans, souffre
depuis 10 ans. Chaque année sans exception par périodes
de 2 à 4 mois, 1 à 2 crises de 1 h 30 par jour
Pendant les crises, la douleur insupportable ressemble
à "une pointe de fer que l'on enfonce dans l'oeil", l'oeil
est rouge et larmoie. L'examen montre
aussi des muscles cervicaux spasmés.
Monsieur L. parvient à se soulager en absorbant du Tegretol
à doses de plus en plus importantes. Un net mieux est
ressenti après la premiere séance; les doses de médicaments
sont tout de suite diminuées de moitié et le traitement
médicamenteux est abandonné après la 3° séance, puisque
Monsieur L. ne ressent plus rien. Au
total, 5 séances ont été effectuées sur une période d'un
mois et demi. Recontacté 6 mois après
la fin du traitement le patient ne mentionnait plus de
rechute.
Cas N° 3
Monsieur A. F. 43 ans,
crises d'AVF évoluant depuis 15 ans (début peu de temps
après un traumatisme cervical). Les
crises se manifestent à peu près chaque année à la même
période qui s'étend de 1 à 3 mois. Les
douleurs apparaissent à heure fixe pendant la 2° moitié
de la nuit et se prolongent pendant 30 à 50 minutes. Plusieurs
traitements médicaux ont été tentés en vain à l'exeption
d'injections de Dehydroergotamine qui parviennent à atténuer
la douleur. Les spasmes musculaires
cervicaux sont présents. Dès la 1° séance
de Myothérapie, on assiste à une modification du rythme
et de l'intensité de la douleur. La
crise suivante a lieu au début de la matinée (ce qui ne
c'était jamais produit). Elle ne dure que 10 minutes et
est très vite soulagée par le traitement médical.
Après 3 séances de Myothérapie, on assiste
à la disparition complète de la symptomatie douloureuse.
Le traitement aura duré un mois.
Cas N° 4
Monsieur T. 53 ans, se
présente au cabinet pour une névralgie cervico-brachiale
rebelle. Depuis 1 mois, il souffre d'AVF
comme certaines années à cette période depuis 40 ans!
(le diagnostic est confirmé par le médecin).
Il y a eu plusieurs années de rémission mais depuis 10
ans les crises deviennent plus régulières et plus intenses.
Elles se manifestent sur une période
d'environ 2 mois. La douleur est quotidienne, nocturne
et persiste environ 1 heure et est décrite comme "atroce".
Elle est accompagnée de larmoiements, de rougeurs de l'oeil
et de congestion nasale. Le traitement médical a une efficacité
aléatoire mais jamais importante. Comme
dans les cas précédents, la présence des muscles cervicaus
spasmés complète le tableau clinique.
4 séances de Myothérapie éliminent complètement les AVF.
4 séances supplémentaires sont effectuées pour traiter
la NCB qui, curieusement, est plus rebelle que l'AVF.
Cas N°5
Monsieur B. 40 ans, il
souffre d'AVF depuis 2 ans. Les crises reviennent chaque
année et se manifestent pendant 4 mois tous les jours
(15 à 20 mn). Parfois, plusieurs crises (maximum 3 ) se
manifestent chaque jour. Le larmoiement est très important.
Plusieurs traitements non conventionnels ont été pratiquée
sans succès ("ostéopathie") puisque le traitement médical
classique avait échoué. La douleur et la raideur cervicale
sont très importants. Après la 1° séance
de Myothérapie, la crise quotidienne ne revient pas. Elle
en se manifestera que 3 jours plustard et de façon beaucoup
moins intense. Après la 2° séance, il ne présente que
des sensations de "départ de crises sans suite".
Après 4 séances, tout ayant disparu, nous
cessons le traitement.
Cas N° 6
Madame B. 51 ans, se présente
à notre cabinet pour un problème cervical lombaire et
un syndrome du canal carpien. L'interrogatoire révèle
l'AVF, confirmé par le médecin prescripteur.
L'AVF se manifeste depuis 20 ans avec une parfaite régularité.
Il y a eu néamoins une période de rémission de 5 ans,
suite à un traitement médical qui est aujourd'hui sans
effet. Des crises nocturnes s'installent
sur une période très marge pouvant ayyeindre 4 à 5 mois.
Chaque crise provoque une majoration des douleurs cervicales.
La 1° séance de Myothérapie provoque
une aggravation de la crise quotidienne qui est plus longue
et encore plus intense. Après la 2° séance la crise ne
survient pas et elle ne réapparaitra qu'à l'état de traces
pendant une semaine pour finir par disparaître.
Il y aura eu 10 séances de Myothérapie pour l'ensemble
des problèmes cervicaux et lombaires, mais les signes
d'AVF ont totalement disparu après 4 séances.
Cas N°7
Monsieur D. D. 47
ans, présente des AVF régulières depuis 20 ans. Les crises
durent environ 6 semaines mais ne reviennent pas certaines
années. Mais les traitements médicamenteux restent sans
effet. Seules des injections intramusculaires d'Imiject
calment la crise lorsqu'elle survient.
Chaque jour pendant la période critique, la crise survient
à peu près à la même heure, dans la 2° moitièé de la nuit
et dure environ une heure. La douleur
décrite est extrêmement aiguë. L'oeil devient rouge et
larmoie. L'examen révèle l'existence
des muscles cervicaux très tendus et douloureux.
Monsieur D. D. souffre de lombo-sciatiques dont il a été
opéré; la région lombaire reste néamoins douloureuse,
ainsi que les genoux. La 1° séance de
Myothérapie (faite au niveau du cou, malgré les antécédents...)
aggrave conidérablement la situation. Dès le lendemain
3 à 4 crises surviennent régulièrement chaque jour: apparemment
l'action sur les muscles cervicaux (compensations) a renforcé
les tensions musculaires expliquant la recrudescence douloureuse.
Nous choisissons d'agir dorénavant sur
les muscles des chevilles seuls, ce qui permet un retour
à la situation initiale puis progressivement une disparition
des crises quotidiennes. Pour la première fois la période
de crises s'étend sur plus de 8 semaines, mais paradoxalement
la fin de la période d'accès est brutale alors que depuis
20 ans le tableau douloureux s'estompait progressivement.
Néamoins il persiste bien sûr un doute:
est-ce la Myothérapie qui a provoqié la fin des douleurs
ou s'agit-il de la fin spontanée d'AVF? (Etant donnée
l'aggravation initiale par la Myothérapie nous penchons
plutôt pour la première.)
Au total pour cette étude prospective, les résultats sur
les 7 patients, seuls traités (il n'y a donc pas eu de
sélection des cas) montrent que l'efficacité du traitement
par Myothérapie est certaine, même si nous manquons de
recul. Le nombre de séances nécéssaires
est particulièrement faible. Tous les patients ont cessé
leur traitement médical. Aucun des 6 premiers patients
traités n'avaient obtenu un résultat comparable avec quelque
traitement médical que ce soit.
Discussion
Bien qu'il n'existe pas d'hypothèse étiopathogénique
prouvée concernant l'AVF, nous ne pouvons que constater
que la seule action sur les muscles, cervicaux en général
mais parfois plus à distance (cas n°7, qui montre pourtant
aussi que les muscles cervicaux sont impliqués) apporte
des résultats remarquables pour le traitement de cette
affection difficile. On peut donc supposer que les contractures
de certains muscles cervicaux sont mécaniquement responsables
des "désordres" vasculaires, dont la plupart des auteurs
ont d'ailleutrs noté l'existence. La
composante neurogène [1] envisagée dans les AVF serait-elle
elle même liée aux spasmes musculaires?
La contracture de muscles cervicaux étant d'une part une
conctante (dans cette étude sur 7 cas), et d'autre part
le seul élément traité avec les résultats décrits ci-dessus,
serait un facteur déterminant. Ainsi, nous l'avons vu
plus haut, certains facteurs qui seraient de nature à
déclencher la crise le feraient simplement en augmentant
encore le tonus de muscles déjà spasmés (augmentation
globale de tonus par le stress, etc..., ou localisée par
étirement provoquant un réflexe myopathique).
Bien entendu cette hypothèse devra être étayée d'avantage
par une étude plus importante, où la notion de recul sera
prise en compte, ce qui n'a pas encore pû être fait ici
autant que nous le souhaiterions. La présente publication
ne rend compte que d'un premier essai d'une thérapeutique
nouvelle et inoffensive sur une maladie très douloureuse
et peu sensible aux traitements classiques.
Néamoins, nous le répétons, la seule action sur les muscles
permettant des résultats aussi spectaculaires, nous vérifions
une fois encore l'interêt de l'hypothèse de l'implication
des muscles dans nombre de pathologies.
Conclusion
Notre étude porte sur un faible nombre des
cas, la pathologie étudiée étant heureusement rare. L'étude
a porté essentiellement sur les périodes de crise, et
a montré que l'on pouvait 6 fois sur 7 nettement les raccourcir.
Certains patients ont un recul de plus de 6 mois sans
rechute.
Ceci montre l'interêt
qu'il y aurait à explorer d'avantage le rôle du muscle
contracturé deans l'AVF. Il est probable
qu'une étude comparative entre traitements médicamenteux
et Myothérapie, avec plus de recul, permettra de confirmer
que la Myothérapie est un bon traitement aussi bien de
crise que de fond de l'AVF, car déjà à court et moyen
terme elle est efficace, rapide, et sans contre-indication
de cette maladie. D'un autre côté si
les patients de notre étude ne rechutent pas, comme ils
le devraient pourtant classiquement chaque année, même
une étude comparative deviendrait inutile, puisqu'une
thérapeutique guérissant une maladie qui ne guérit ni
spontanément ni sous traitement connu aurait ainsi fait
ses preuves.
Réferences
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