Algie vasculaire de la face

Introduction

Rappels physio-pathologiques L'Algie vasculaire de la Face (AVF) est une des affections récidivantes les plus douloureuses, bien plus que la migraine. Sa définition par l'International Headache Society (IHS 1988) [2] est la suivante:        -crise de céphaléesz unilatérales        - survenant en salves ("Cluster") [3]        - à localisation orbitaire ou supra-orbitaire        - crise durant 15 à 180 mn (1/4 h à 3 h)        - survenant de 1 à 8 fois par 24 h        - associée à un ou plusieurs des symptômes suivants du côté de la douleur:            rougeur conjonctivale; larmoiement; congestion nasale; rhinorrhée            sueurs du front et/ou de la face; myosis; ptosis; oedème des paupières     Les crises surviennent par périodes, de quelques semaines à plusieurs mois, séparées par des rémissions. [1]  Epidémiologie L'AVF est considérée comme rare, 100 fois moins fréquente que la migraine. Elle a une prévalence de 40 à 100 pour 100.000 hommes et de 8 pour 100.000 femmes [4].     Les premières crises surviennent à l'âge de 10 à 30 ans chez les 2/3 des patients, mais des extrêmes allant de 1 à 73 ans ont été obsevés [5].     Il ne semble pas exister de facteur génétique et les formes familiales sont très rares.  Clinique Le diagnostic d'AVF est relativement facile à poser car ses manifestations et son profil évolutif sont extrêmement stéréotypés [3].     La douleur est unilatérale, presque toujours du même côté; elle siège dans la région orbitaire ou sus-orbitaire. Elle peut y rester localisée, mais le plus souvent elle irradie de façon homolatérale vers le front, la tempe, la pommette, la joue, ou la gencive supérieure.     Plus rarement elle s'étend aussi à la gencive inférieure, au palais, à la machoire inférieure, touchant aussi toute l'hemiface à la nuque, voire à l'épaule du même côté. Dans les 15 à 20% des cas, le maximum douloureux siègera à la tempe [6].     La durée de la douleur varie entre 15 et 180 minutes, elle survient en général 1 à 2 fois par jour et généralement à la même heure. La douleur est toujours décrite comme insipportable à type de brûlure, de transpercement, de déchirement, d'écrasement [3] plus rarement comme pulsatile [1 & 3].     Des signes vasomoteurs sont présents du côté de la douleur, oeil rouge, larmoiement, congestion nasale ou rhinorrhée [1]. Il peut s'y associer  un syndrome de Clause Bernard Hornier partiel.     Myosis et ptosis pendant la crise sont présents dans 50% des cas [7]. En période d'accès, certains facteurs déclenchant sont cités: alcool, vasodilatateurs (trinitine) [1 & 3], angiographie cérébrale [8], nitroglycérine [9] et par extension les dérivés nitrés, histamine [10]. Certains auteurs incriminent des lésions de l'articulation temporo-mandibulaire. Beaucoup s'accordent sur la fréquence des traumatismes cranio-fasciaux [3]: on recherchera un antécédent traumatique et examinera le cou [1].  Evolution L'évolution à long terme des AVF est mal connue, les malades consultant essentiellemnt en période de douleur aiguë [11].     L'AVF est une affection chronique. Elle peut évoluer toute une vie. Des périodes de rémission, parfois de plusieurs années, peuvent survenir chez certains patients. Au contraire, chez d'autres, la fréquence des crises s'accroit. L'AVF disparaît rarement spontanément. Une étude de Kudrow [12] note que 8 ans après la première consultation 50% des patients ne présentent pas de modification de leur affection au cours de cette période; 34% sont en rémission, 7% se sont aggravés, 9% ont été perdus de vue ou sont décédés.  Etiologie L'AVF est une pathologie mal connue. Beaucoup d'hypothèses étiologiques ont été proposées. Il est admis l'existence d'une participation vasculaire et d'une composante neurogène [1]. La douleur étant parfois pulsatile, certains auteurs évoquent une vasodilatation dans le territoire carotidien externe [1].     L'existence de troubles végétatifs permet d'envisager une composante enurogène: hyperfonctionnement sympathique ou hyperfonctionnement parasympathique [1].  Traitement L'admission orale de médicaments est souvent sans effet. Plusieurs médicaments (dihydroergotamine injectable ou spray nasal) peuvent raccourcir la durée des crises. Chez les patients dont la crise survient à heure fixe, un tel traitement pris avant l'apparition de la crise est souvent efficace.     Citons encore l'anesthésie de la région du gaglion sphéno-palation, l'inhalation d'oxygène, la corticothérapie (à la période initiale d'une AVF), certains antimigraineux (les bétabloquants, le lithium, les inhibiteurs calciques). Tout cela avec des résultats inconstants, moyens [1], des effets indésirables, des interactions médicamenteuses [1] et souvent la nécessité d'augmenter les doses pour maintenir une certaine efficacité. Certaines AVF paraissent réfractaires à tous les traitements médicamenteux actuels [1].     Les traitements préventifs ont un effet difficile à apprécier, l'évolution de l'AVF étant souvent anarchique.     Certaines études montrent une efficacité modérée des traitements médicamenteux, provoquant des périodes de remission importantes et dans quelques cas une disparition  de la symptomatologie douloureuse sur quelques années [11 & 13].     Ces auteurs en concluent que "la logique d'un traitement au long cours des AVF est évidente" [1].     Notons qu'un traitement chirurgical a été envisagé pour les crises rebelles au traitement médical mais avec peu ou pas d'efficacité et parfois au prix de lourdes séquelles [14].     En résumé les traitements proposés comportent dans l'ensemble des inconvénients non négligeables avec des résultats très moyens voire inexistants et exceptionellement définitifs.     L'étude réalisée et décrite ici voudrait montrer qu'il est possible de proposer un tout autre type de traitement qui, bien que ne s'appuyant pas sur une hypothèse étiologique certaine, offre des résultats qui peuvent susciter l'interêt des médecins, kinésithérapeutes, et patients confrontés à cette pathologie.

Patients, méthode & résultats

Sept patients adressés à notre cabinet et souffrant d'AVF (diagnostics établis par la prescription) ont été traités en 1998 par Brachy-Myotherapie exclusivement, selon la méthode mise au point par le Dr J. Polak.    Cinq patients sur 7 consultaient pour une AVF et les autres pour une autre pathologie et ont déclaré au cours de l'interrogatoire l'AVF qui dans les 2 cas était en phase de crise. (Pour les 5 autres cas, la maladie était aussi en phase d'accès).  Cas N°1 Monsieur R. A.     60 ans, souffre depuis 30 ans d'AVF.     Crises survenant presque chaque année à des périodes différentes à des heures régulières pendant 1 heure sur une période de 1 mois.     Les examens multiples pratiqués ne mettent en évidence aucune anomalie. Tous les médicaments restent sans effet durable.     Signes associés pendant les crises:        larmoiements, oeil rouge, douleur intolérable, s'isole dans l'obscurité.     A la palpation, on retrouve des muscles du cou très douloureux (spasmés). L'interrogatoire révèle une cervicalgie chronique et un traumatisme cervical ancien.     Après 1 seule séance de Brachy-Myotherapie, plus aucune crise n'est survenue.     Au total, 5 séances ont été effectuées sur une période de mois, couvrant ainsi la période de crise sans qu'aucune manifestation se reproduise. Recontacté 6 mois après la fin du traitement le patient ne mentionnait pas de rechute.  Cas N° 2 Monsieur L.    56 ans, souffre depuis 10 ans. Chaque année sans exception par périodes de 2 à 4 mois, 1 à 2 crises de 1 h 30 par jour    Pendant les crises, la douleur insupportable ressemble à "une pointe de fer que l'on enfonce dans l'oeil", l'oeil est rouge et larmoie.    L'examen montre aussi des muscles cervicaux spasmés. Monsieur L. parvient à se soulager en absorbant du Tegretol à doses de plus en plus importantes. Un net mieux est ressenti après la premiere séance; les doses de médicaments sont tout de suite diminuées de moitié et le traitement médicamenteux est abandonné après la 3° séance, puisque Monsieur L. ne ressent plus rien.    Au total, 5 séances ont été effectuées sur une période d'un mois et demi.    Recontacté 6 mois après la fin du traitement le patient ne mentionnait plus de rechute.  Cas N° 3 Monsieur A. F.    43 ans, crises d'AVF évoluant depuis 15 ans (début peu de temps après un traumatisme cervical).    Les crises se manifestent à peu près chaque année à la même période qui s'étend de 1 à 3 mois.    Les douleurs apparaissent à heure fixe pendant la 2° moitié de la nuit et se prolongent pendant 30 à 50 minutes. Plusieurs traitements médicaux ont été tentés en vain à l'exeption d'injections de Dehydroergotamine qui parviennent à atténuer la douleur.    Les spasmes musculaires cervicaux sont présents.    Dès la 1° séance de Myothérapie, on assiste à une modification du rythme et de l'intensité de la douleur.    La crise suivante a lieu au début de la matinée (ce qui ne c'était jamais produit). Elle ne dure que 10 minutes et est très vite soulagée par le traitement médical.    Après 3 séances de Myothérapie, on assiste à la disparition complète de la symptomatie douloureuse.    Le traitement aura duré un mois.  Cas N° 4 Monsieur T.    53 ans, se présente au cabinet pour une névralgie cervico-brachiale rebelle.    Depuis 1 mois, il souffre d'AVF comme certaines années à cette période depuis 40 ans! (le diagnostic est confirmé par le médecin).    Il y a eu plusieurs années de rémission mais depuis 10 ans les crises deviennent plus régulières et plus intenses.    Elles se manifestent sur une période d'environ 2 mois. La douleur est quotidienne, nocturne et persiste environ 1 heure et est décrite comme "atroce". Elle est accompagnée de larmoiements, de rougeurs de l'oeil et de congestion nasale. Le traitement médical a une efficacité aléatoire mais jamais importante.    Comme dans les cas précédents, la présence des muscles cervicaus spasmés complète le tableau clinique.    4 séances de Myothérapie éliminent complètement les AVF. 4 séances supplémentaires sont effectuées pour traiter la NCB qui, curieusement, est plus rebelle que l'AVF.  Cas N°5 Monsieur B.    40 ans, il souffre d'AVF depuis 2 ans. Les crises reviennent chaque année et se manifestent pendant 4 mois tous les jours (15 à 20 mn). Parfois, plusieurs crises (maximum 3 ) se manifestent chaque jour. Le larmoiement est très important. Plusieurs traitements non conventionnels ont été pratiquée sans succès ("ostéopathie") puisque le traitement médical classique avait échoué. La douleur et la raideur cervicale sont très importants.    Après la 1° séance de Myothérapie, la crise quotidienne ne revient pas. Elle en se manifestera que 3 jours plustard et de façon beaucoup moins intense. Après la 2° séance, il ne présente que des sensations de "départ de crises sans suite".    Après 4 séances, tout ayant disparu, nous cessons le traitement.  Cas N° 6 Madame B.    51 ans, se présente à notre cabinet pour un problème cervical lombaire et un syndrome du canal carpien. L'interrogatoire révèle l'AVF, confirmé par le médecin prescripteur.    L'AVF se manifeste depuis 20 ans avec une parfaite régularité. Il y a eu néamoins une période de rémission de 5 ans, suite à un traitement médical qui est aujourd'hui sans effet.    Des crises nocturnes s'installent sur une période très marge pouvant ayyeindre 4 à 5 mois. Chaque crise provoque une majoration des douleurs cervicales.    La 1° séance de Myothérapie provoque une aggravation de la crise quotidienne qui est plus longue et encore plus intense. Après la 2° séance la crise ne survient pas et elle ne réapparaitra qu'à l'état de traces pendant une semaine pour finir par disparaître.    Il y aura eu 10 séances de Myothérapie pour l'ensemble des problèmes cervicaux et lombaires, mais les signes d'AVF ont totalement disparu après 4 séances.  Cas N°7 Monsieur D. D.     47 ans, présente des AVF régulières depuis 20 ans. Les crises durent environ 6 semaines mais ne reviennent pas certaines années. Mais les traitements médicamenteux restent sans effet. Seules des injections intramusculaires d'Imiject calment la crise lorsqu'elle survient.    Chaque jour pendant la période critique, la crise survient à peu près à la même heure, dans la 2° moitièé de la nuit et dure environ une heure.    La douleur décrite est extrêmement aiguë. L'oeil devient rouge et larmoie.    L'examen révèle l'existence des muscles cervicaux très tendus et douloureux. Monsieur D. D. souffre de lombo-sciatiques dont il a été opéré; la région lombaire reste néamoins douloureuse, ainsi que les genoux.    La 1° séance de Myothérapie (faite au niveau du cou, malgré les antécédents...) aggrave conidérablement la situation. Dès le lendemain 3 à 4 crises surviennent régulièrement chaque jour: apparemment l'action sur les muscles cervicaux (compensations) a renforcé les tensions musculaires expliquant la recrudescence douloureuse.    Nous choisissons d'agir dorénavant sur les muscles des chevilles seuls, ce qui permet un retour à la situation initiale puis progressivement une disparition des crises quotidiennes. Pour la première fois la période de crises s'étend sur plus de 8 semaines, mais paradoxalement la fin de la période d'accès est brutale alors que depuis 20 ans le tableau douloureux s'estompait progressivement.    Néamoins il persiste bien sûr un doute: est-ce la Myothérapie qui a provoqié la fin des douleurs ou s'agit-il de la fin spontanée d'AVF? (Etant donnée l'aggravation initiale par la Myothérapie nous penchons plutôt pour la première.)    Au total pour cette étude prospective, les résultats sur les 7 patients, seuls traités (il n'y a donc pas eu de sélection des cas) montrent que l'efficacité du traitement par Myothérapie est certaine, même si nous manquons de recul.    Le nombre de séances nécéssaires est particulièrement faible. Tous les patients ont cessé leur traitement médical. Aucun des 6 premiers patients traités n'avaient obtenu un résultat comparable avec quelque traitement médical que ce soit.

Discussion

Conclusion

Réferences